« Анемия серповидно-клеточная | Главная | Анемии аутоиммунные гемолитические »
Анемии гемолитические при нестабильных гемоглобинах
Гемолитические анемии при нестабильных гемоглобинах. Особую группу гемолитических анемий представляет носительство нестабильных гемоглобинов, которые обнаруживают неустойчивость к воздействию окислителей, нагреванию, возникшую в результате замен аминокислот в альфа- или бета-цепи глобина. Болезни наследуются по доминантному типу, встречаются редко, гомозиготные формы отсутствуют.
Клиническая картина характеризуется гемолитическим синдромом (желтуха, ретикулоцитоз, анемия, увеличение селезенки). У некоторых больных гемолиз протекает почти бессимптомно, у других он выражен. Анемия обычно нормохромная, отмечаются анизоцитоз, иногда — тельца Гейнца, небольшая мишеневидность эритроцитов; встречается их базофильная пунктация. Последние два .феномена позволяют предполагать носительство нестабильного гемоглобина.
Диагноз. При воздействии на эритроциты различных окисляющих агентов, например бриллиантового крезилового синего, нестабильный гемоглобин подвергается денатурации и выпадает в осадок в виде мелких круглых включений. В ряде случаев проверяется термостабильность эритроцитов.
Лечение разработано недостаточно, при спленомегалии и выраженном гемолитическом синдроме спленэктомия в большинстве случаев несколько уменьшает интенсивность гемолиза.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы — Микели, пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной гемосидеринурией, болезнь Штрюбинга — Маркиафавы) — своеобразная приобретенная гемолитическая анемия, протекающая с постоянным внутрисосудистым гемолизом, гемосидеринурией, угнетением грануло- и тромбоцитопоэза. Патогенез болезни связан с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, которые дефектны в значительной своей части. Наряду с патологической популяцией эритроцитов сохраняется и часть нормальных клеток, имеющих нормальный срок жизни. Выявлены нарушения в структуре гранулоцитов и тромбоцитов. Болезнь не является наследственной. Вместе с тем не известны какие-либо внешние факторы, провоцирующие появление дефектной популяции клеток, которая является потомством одной первоначально измененной клетки (т. е. клоном). Тромботические осложнения при ПНГ связаны с внутрисосудистым гемолизом, который провоцирует тромбообразование. Происхождение важного, но далеко не обязательного признака болезни — пароксизмов гемоглобинурии ночью или утром остается неясным. Пароксизм связан не со временем суток, а со сном, который днем также может вызвать криз. Отмечается повышенная комплементчувствительность патологических эритроцитов при ПНГ. Возможно, именно это является основой для провокации гемолитического криза переливанием свежей крови, где содержатся факторы, активирующие комплемент. Переливание крови, хранившейся более недели, гемолиз не провоцирует.
Клиническая картина. Заболевание развивается медленно: появляются признаки умеренной анемии, слабость, утомляемость, сердцебиение при нагрузке, боли в животе, нередко связанные с тромбозом мезентериальных сосудов. Кожа и слизистые оболочки бледно-желтушные, сероватые, в связи с анемией и отложением гемосидерина. Характерны признаки внутрисосудистого гемолиза. Появление черной мочи — непостоянный признак. Поскольку ПНГ часто сопровождается лейкопенией (преимущественно за счет гранулоцитопении), возможны хронические инфекционные осложнения. Тромбоцитопения может осложниться геморрагическим синдромом. Длительное выделение с мочой гемоглобина и гемосидерина постепенно ведет к развитию железодефицитного состояния — возникает астенический синдром, появляются сухость кожи, ломкость ногтей.
Картина крови характеризуется вначале нормохромной, а затем гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитозом (2 — 4% и более), лейкопенией и тромбоцитопе-нией. Морфология эритроцитов не имеет характерных признаков. В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, но в трепанате отмечается незначительное увеличение клеточности костного • мозга, который по мере развития болезни может стать гипопластичным. В связи с постоянно текущим внутрисосудистым гемолизом в плазме повышен уровень свободного гемоглобина (его уровень в норме менее 0,05 г/л). Уровень сывороточного железа вначале нормален, затем может быть значительно снижен. Наряду с типичным началом болезни, когда преобладает гемолитический синдром, возможно развитие картины апластического синдрома, который через несколько лет может осложниться гемолитическим кризом с типичной ночной гемогло-бинурией. Чаще гемолитический криз провоцируется переливанием крови.
Диагноз устанавливается на основании признаков внтурисосудистого гемолиза (анемия, небольшой ретикулоцитоз, гемосидерин в моче). Уточняют диагноз специальными исследованиями (положительная сахарозная проба, проба Хема, отрицательная проба Кумбса).
Похожая по внешним проявлениям на ПНГ гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии, протекающая с внутрисосудистым гемолизом, характеризуется наличием гемолизинов в сыворотке крови, положительной пробой Кумбса. В отличие от ПНГ при ней нет лейкопении и тромбоцитопении, обычно хороший эффект дает преднизолон. Отличить от апластической анемии ПНГ позволяет картина костного мозга: при аплазии трепанат характеризуется преобладанием жира, при гемолизе — клеточной гиперплазией, однако в редких случаях ПНГ может быть картина гипоплазии костного мозга, но в моче постоянно обнаруживается гемосидерин, в крови — ретикулоцитоз.
Лечение при отсутствии выраженной анемии не проводится. Тяжелый анемический синдром, сопровождающийся симптомами кислородной недостаточности, требует переливания эритроцитов; наилучшие результаты дает переливание отмытых или выдержанных в течение 7—10 дней эритроцитов. При гипоплазии кроветворения показаны анаболические стероиды: неробол по 10 — 20 мг в день или ретаболил по 50 мг в/м в 2—3 нед. Применяют препараты железа, которые, однако, могут провоцировать развитие гемолитического криза. Для предупреждения криза железо назначают в малых дозах на фоне лечения анаболическими стероидами. При тромбозах показан гепарин: при первой инъекции в/в вводят 10000 ЕД, затем по 10000 — 20000 ЕД под кожу живота (тонкой иглой на 1лубину 2 см в жировую клетчатку) под контролем свертывания крови. Противопоказания к лечению гепарином — недавнее обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также наличие источников кровотечения.
Иммунные гемолитические анемии, вызванные воздействием антител на эритроциты. Основные формы иммунных гемолитических анемий: 1) аутоиммунные, обусловленные появлением антител в организме против собственных эритроцитов; 2) гаптеновые, вызванные фиксацией на эритроцитах чуждых для организма антигенов — гаптенов (лекарства, вирусы и т. п.) с антителами, образованными в ответ на соединение гаптена с белком организма; 3) изоиммунные, связанные с попаданием в организм новорожденного антител матери, направленных против эритроцитов ребенка (при несовместимости ребенка и матери по Rh-антигену и гораздо реже по антигенам системы AB0).
Похожие страницы
Тема: Болезни А-Г |