« Артриты при гонорее | Главная | Артропатия псориатическая »

Артрит ревматоидный

АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ — системное заболевание соединительной ткани, проявляющееся главным образом хроническим прогрессирующим воспалением суставов.
Этиология неизвестна. Наиболее распространена иммуно-генетическая теория возникновения ревматоидного артрита, предполагающая наличие генетически обусловленного дефекта иммунной системы.
Патогенез связан с аутоиммунными нарушениями, в первую очередь с ревматоидными факторами (антителами к иммуноглобулинам) и иммунокомплексными процессами, которые приводят к развитию синовита, а в ряде случаев и генерализованного васкулита Деформацию суставов при ревматоидном артрите связывают с образованием и разрастанием в синовиальной оболочке грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и субхондральные отделы костей с возникновением узур (эрозий), развитием склеротических изменений, фиброзного, а затем и костного анкилоза. Характерные подвывихи и контрактуры обусловлены отчасти и изменениями сухожилий, серозных сумок и капсулы сустава.
Симптомы, течение Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и предпочтительным вовлечением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов. В принципе могут поражаться практически все периферические суставы. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи в этой области не меняется), симметричность артрита. Типично постепенное или подострое начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов (иногда отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогрессиро-ванием артрита, вовлечением все новых суставов Иногда ревматоидный артрит начинается и длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром и др.).
Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим артритом. Особенно типичны деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрак1уры, подвывихи) и проксимальных межфаланговых суставов (сгибательные контрактуры) — так называемая ревматоидная кисть — и плюсне-фаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus), составляющие понятие ревматоидной стопы. В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или фиброзно-пролифератив-ные изменения, чаще изменения в суставах имеют смешанный характер.
Внесуставные проявления при ревматоидном артрите наблюдаются нечасто, главным образом при серопозитивной форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К ним относят подкожные узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава; серо-зиты — обычно умеренно выраженные адгезивный плеврит и перикардит; лимфаденопа-тию; периферическую нейропатию — асимметричное поражение дистальных нервных стволов с расстройством чувствительности, редко — парезами; кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некрозами кожи в области ногтевого ложа, и др. Клинические признаки поражения внутренних органов, главным образом кардит, пневмонит, нефрит, отмечаются редко. Выраженность внесуставных проявлений, как правило, небольшая, они обычно не выходят на первый план в общей картине болезни. У 10—15% больных развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, нефротический синдром, позже — почечная недостаточность.
Показатели лабораторных исследований неспецифичны. У 70 — 80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор (реакция Ваалера —Роузе, латекс-тест); эту форму ревматоидного артрита называют серопозитивной. Серонегативная форма отличается более благоприятным течением. С самого начала болезни, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногенеза, а2-глобулинов, появление С-реак-тивного белка в сыворотке крови; эти показатели так же, как снижение уровня гемоглобина, обычно соответствуют активности болезни.
Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I (начальная) — только околосуставной остеопороз; II — остеопороз + сужение суставной щели; III — остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей; IV — сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава.
Лечение при отсутствии внесуставных проявлений начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: ацетилсалициловой кислоты (2 — 3 г/сут), индо-метацина (100—150 мг/сут), вольтарена (100—150 мг/сут), бруфена (1—2 г/сут); их применяют длительно (не курсами), годами. Одновременно в наиболее пораженные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, кеналог). Прогрессирование болезни, несмотря на указанную терапию, является показанием для присоединения базисных средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2 мл 5% или в 1 мл 10% раствора препарата, 1 раз в неделю в/м), D-пеницилламина (300—750 мг/сут), делагила (0,25 г/сут), левамизола (150 мг/сут). Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при значительном лечебном эффекте и более, подчас годами. Кортикостероиды внутрь при отсутствии внесуставных проявлений необходимо назначать как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, некупирующихся нестероидными противовоспалительными препаратами и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших дозах (не более 10 мг/сут преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Кортикостероиды (преднизолон 20 — 30 мг/сут, иногда до 60 мг/сут) абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин 5—16 мг/сут, аза-тиоприн и циклофосфамид 100—150 мг/сут) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полинейропатии, генерализованного васкулита, нефрита и т. п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии.
Имеют значение физиотерапевтические процедуры (электрофорез салицилатов, фоно-форез гидрокортизона, аппликации димексида). При стойком моно-, олигоартрите проводят синовэктомию либо хирургическим путем, либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др. При стойких деформациях суставов возможны реконструктивные операции. ЛФК применяют постоянно.
При небольшой активности процесса целесообразно санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Сочи-Мацеста, Евпатория и др.).

Тема: Болезни А-Г |