« Аспергиллез | Главная | Бронхиолит »
Бронхиальная астма
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — аллергическое заболевание, основным проявлением которого является приступ удушья, обусловленный нарушением проходимости бронхов.
Этиология. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма вызывается аллергенами бактерий, вирусов, микоплазм, дрожжей и т. п. (чаще — различных типов стрепто-, стафило- и пневмококка, кишечной палочки). Атопическая (неинфекционно-аллергическая) астма вызывается аллергенами неинфекционного происхождения (пыльца растений и другие вещества растительного и животного происхождения, продукты промышленного производства и т. д.).
Патогенез сложен; в его основе лежит сенсибилизация организма инфекционными и неинфекционными аллергенами. Реакция антиген — антитело, разыгрывающаяся в стенке бронхиол, является первым пусковым механизмом развития приступов. Наследственная предрасположенность к бронхиальной астме проявляется особенностями реактивности организма, в частности иммунологическими (дефицит иммуноглобулина А, повышается проницаемость лизосомных мембран и т. д.).
Симптомы, течение. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся экспираторной одышкой с отхождением скудного количества стекловидной мокроты (астматический бронхит, предастма). Развернутая клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ астмы нередко начинается предвестником (обильное отделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель и т. д.), затем возникает удушье, при котором вдох делается коротким, а выдох удлиняется, сопровождается слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, выслушивается множество сухих свистящих хрипов. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние — один из наиболее грозных вариантов течения астмы.
Астматическое состояние подразделяют на 3 стадии, дифференцируя их по особенностям клинической картины. Первая стадия характеризуется резистентностью к симпатомиметикам и другим бронхорасширяющим препаратам и выраженным нарушением бронхиальной проходимости. Количество сухих хрипов при аускультации невелико, а на расстоянии выслушиваются звучные дыхательные шумы. Наблюдаются бледный цианоз, устойчивая к сердечным гликозидам тахикардия, тенденция к повышению АД, изменения в психоэмоциональной сфере (в том числе истероформные проявления). Вторая стадия характеризуется формированием синдрома тотальной легочной обструкции. Перестают выслушиваться дыхательные шумы; едва уловима экскурсия легких; тахипноэ; бледный цианоз; частый малый пульс; гипотония; нарастают психоэмоциональные расстройства. Третья стадия — гипоксемическая кома, развивающаяся вследствие дыхательного ацидоза и выраженной гиперкапнии. Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Могут возникать выраженные, психотические расстройства. Частое поверхностное дыхание, хрипы не прослушиваются. Нитевидный пульс. Коллапс.
Течение заболевания циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментального обследования сменяется обычно ремиссией. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких; нередкое присоединение инфекционного бронхита, при тяжелом течении болезни — легочного сердца.
Диагноз ставится на основании наличия у больного и его родственников аллергических болезней и характерной картины приступов экспираторной одышки, купирующихся с помощью бронхорасширяющих препаратов. При исследовании крови обнаруживается эозинофилия, в мокроте — эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, спирали Куршмана. При аллергологическом обследовании определяются положительные кожные и провокационные (особенно ингаляционные) пробы с аллергенами. Выявляются изменения концентрации в крови иммуноглобулинов определенных классов. При спирографии и пневмотахометрии констатируют нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
Тщательный анализ анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических данных (при необходимости — и результатов бронхологического исследования, эффекта от проводимой терапии) позволяет отличить бронхиальную астму от бронхо-астматического синдрома, который возникает при аутоиммунной патологии (коллагено-вые болезни и т. п.), инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания (пневмонии, бронхиты и т. п.), обтурации дыхательных путей (опухоли, инородное тело и т. п.), вследствие нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, при эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и т. п.), неврогенных нарушениях (например, при истерии) и т. д. Необходимо собрать так называемый лекарственный анамнез, поскольку больные бронхиальной астмой нередко страдают лекарственной непереносимостью, лекарственной аллергией.
Лечение. Важное значение для выбора лечения больных бронхиальной астмой имеет ее этиологическая расшифровка. Активное выявление атопической формы астмы на начальных этапах болезни позволяет провести эффективную противоаллергическую терапию. Устранение контакта с аллергеном — радикальное лечение при атопической астме. В случаях, когда аллерген идентифицирован, но невозможно изъять его, изолировать от него больного, показана специфическая десенсибилизация, которая проводится специалистом-аллергологом (может быть применена лишь у ограниченного числа больных в начале болезни и только в период ремиссии). Как средства неспецифической десенсибилизации применяются гамма-глобулин и гистаглобин.
Для купирования приступа назначают индивидуально подобранную бронхорасширяю-щую терапию. При легких приступах предпочтительны таблетированные препараты, при приступах средней тяжести — вдыхание бронхорасширяющих препаратов из дозированных карманных (ручных) ингаляторов (преимущественно алупента и других средств), при тяжелых приступах приходится прибегать к инъекциям (эуфиллин в/в и др.).
Наилучший эффект оказывают препараты симпатомиметического действия. Легкие. приступы, как правило, купируются таблетками эфедрина (0,025 г). В таких случаях эффективно назначение изадрина (изопреналин, новодрин, эуспиран) по 0,005 г в таблетке, орципреналина (алупент) по 0,02 г в таблетке. Для ингаляций из дозированного ручного ингалятора выпускаются алупент (астмопент), салбутамол (салбувент), беротек: 1-2 вдоха из ингалятора купируют приступ. В более тяжелых случаях прибегают к инъекциям симпатомиметиков: 0,3 (0,5) мл 0,1% раствора адреналина, 0,5 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 0,05% раствора алупента.,
Широко и не всегда обоснованно применяя симпатомиметики, нередко забывают об осложнениях, с которыми связано злоупотребление этими препаратами. Они могут вызвать аритмии, быть причино-й развития некрозов в миокарде. При купировании приступа симпатомиметиками может развиться синдром «рикошета» — усугубление легочной обструкции вследствие блокады бета-рецепторов. В крайнем своем проявлении синдром «рикошета» может явиться причиной смерти больного.
Эффективным средством лечения бронхиальной астмы является эуфиллин в таблетках (0,2 г), свечах (0,3 — 0,5 г) и ампулах. Тяжелые приступы хорошо купируются внутривенным введением (10 мл 2,4% раствора) эуфиллина.
Холинолитики (атропин, белладонна, платифиллин) обладают выраженным брон-хорасширяющим свойством, но одновременно уменьшают секрецию бронхиальных желез и затрудняют отделение мокроты, что ограничивает их применение у многих больных. Наиболее эффективно введение атропина методом ингаляции его 0,1% раствора. Некоторым больным с нетяжелыми приступами астмы помогают курительные сборы, основным действующим началом которых являются гиосциамин и атропин. Они выпускаются в виде порошка для курения (астматол) и сигарет (астматин).
Распространенными комбинированными бронхорасширяющими средствами являются таблетированнный теофедрин (по 0,5 г теофиллина, теобромина и кофеина; по 0,2 г амидопирина и фенацетина; по 0,02 г гидрохлорида эфедрина и фенобарбитала; 0,004 г экстракта красавки; 0,0001 г цитизина и эфатин (сочетание эфедрина, атропина и новокаина) в карманном ингаляторе.
Лечение направлено также на разжижение и удаление вязкой мокроты: с этой целью назначают обильное горячее питье, 2 — 3% раствор йодида калия по 5 —6 столовых ножек в день (при условии переносимости) и другие отхаркивающие препараты.
Лечение астматического стагуса проводится дифференцированно в зависимости от t-го стадии. При первой стадии в/в капельно вводят (в ряде случаев после кровопускания в количестве 200 — 250 мл) 200 мл 2% раствора бикарбоната натрия. Последовательно вливают изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в количестве 2 л в течение 24 ч, вводят эуфиллин. Могут быть применены йодистые препараты (10 мл 10 % раствора йодида натрия внутривенно). При отсутствии эффекта от их применения необходимо переходить к введению преднизолона (30 мг в/в каждые 3 ч до купирования астматического состояния). При второй стадии проводят те же мероприятия, но глюкокортикоиды назначают не дожидаясь эффекта от других средств (преднизолон 60 — 90—120 мг каждые 60 — 90 мин). Если в ближайшие 1'/2 ч не ликвидируется картина «немого» легкого, то больного переводят на управляемое дыхание с активным разжижением и последующим отсасыванием мокроты. В третьей стадии терапия проводится совместно с реаниматологом.
Более чем в 50% случаев применения глюкокортикоидов больные нуждаются в длительном (нередко годами) приеме поддерживающих доз препаратов. Диспансерное наблюдение за такими больными, максимальное сокращение поддерживающей дозы глюкокортикоидов при помощи их ингаляционного применения, комбинации с другими противоаллергическими препаратами, а также прерывистое их назначение (например, двухсуточная доза через день) позволяют свести до минимума осложнения глюкокор-тикоидной терапии.
В качестве противоаллергических назначают также аминохинолиновые препараты: например, делагил по 2 таблетки (500 мг) в сутки 2 — 3 нед, а затем по 1 таблетке в течение нескольких месяцев и даже лет. Лечение иммунодепрессантами (азатиоприн, или имуран по 50—150 мг в сутки) проводится только в тяжелых случаях астмы при стероидорезистентных формах или у тех больных, которым лечение глюкокортикои-дами противопоказано; возможно развитие серьезных осложнений. Кромолин-натрий (интал) показан при неосложненном течении бронхиальной астмы; выпускается в капсулах по 20 мг в виде порошка, распыляемого с помощью специального ингалятора; вдыхать каждые 6 ч. Следует учитывать, что у больных бронхиальной астмой нередки анафилактические реакции, развитие которых связано с применением лекарственных средств, в том числе и противоаллергических.
В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санаторно-курортное лечение, санацию очагов инфекции, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, баль-неопроцедуры и др.). Санаторно-курортное лечение назначается также и при легких обострениях болезни. Лучше пользоваться курортным лечением (Туркмения, Крым, Северный Кавказ) в такое время года, которое больной хуже переносит в месте его постоянного жительства. Важная часть терапевтического комплекса — лечебная физкультура, которой больной должен заниматся не только в стационаре, санатории или поликлинике (в виде курсового лечения), а постоянно самостоятельно.
Значительно улучшает эффект комплексной терапии бронхиальной астмы квалифицированная психотерапия и индивидуальный подбор психотропных средств.
Прогноз. Хотя наблюдаются случаи смерти от бронхиальной астмы в результате передозировки симпатомиметиков или несвоевременной нерациональной терапии при тяжелом астматическом состоянии, однако, как правило, прогноз благоприятный.
Больные бронхиальной астмой должны состоять на диспансерном учете с осмотром не реже 2 раз в год.
Похожие страницы
Тема: Болезни А-Г |